На главную Карта сайта Написать нам письмо

Бовина Н.А. Доброкачественные заболевания шейки матки: диагностика и лечение

Проблема диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки порождает целый ряд трудностей у практических врачей, побуждая их или к неоправданному радикализму, или к длительному консервативному ведению больных.

Для того, чтобы разобраться, в каких случаях следует проводить лечение, а в каких - только наблюдение, попробуем определиться в терминологии и классификации существующих форм заболеваний шейки матки.
Начнем с анатомо-морфологического представления структуры шейки матки. Шейка матки у женщин, как известно, состоит из массы соединительнотканных волокон, среди которых располагаются мышечные элементы, сосуды и нервы. Она содержит продольно идущий шеечный (цервикальный) канал, переходящий вверху в полость матки, а внизу открывающийся в просвет влагалища.
Отверстие, которым шеечный канал открывается во влагалище, принято называть наружным маточным зевом. Наружный маточный зев даже у небеременевших женщин может иметь форму круга, овала или поперечной щели. Канал шейки матки по форме напоминает веретено, т. е. слегка расширен в средней части. В передне-заднем размере канал представляет собой щель не более 4 мм, длина его составляет около 2,5—3 см.
Видимая часть шейки матки — эктоцервикс, покрытая многослойным плоским эпителием (МПЭ), представляется на глаз бледно-розовой благодаря едва просвечивающим сквозь эпителий сосудам.
Цервикальный канал — эндоцервикс, покрытый цилиндрическим (железистым) эпителием (ЦЭ), клетки которого расположены в один ряд, при осмотре выглядит красным, так как через один ряд клеток хорошо просвечивают капилляры. В шеечном канале имеются трубчатые железы с короткими выводными протоками круглым или овальным устьем. Эти железы расположены вблизи наружного маточного зева, где открываются их устья. Именно закупоривание выводных протоков последних желез приводит к задержке выведения секрета и образованию ретенционных кист, известных под названием ovula Nabothi . Число устий желез варьируется от единичных, расположенных циркулярно вокруг наружного маточного зева, до множественных, нередко располагающихся как бы в шахматном порядке.

С клинической точки зрения, наибольшее значение имеет область наружного маточного зева, в которой находится анатомический стык цилиндрического эпителия цервикального канала и многослойного плоского эпителия эктоцервикса. У женщин детородного возраста эта граница ясно просматривается, а с возрастом - переходит в цервикальный канал. Именно в этом месте возникает более 90% предраковых и раковых заболеваний шейки матки.

К сожалению, до настоящего времени, существует огромная путаница в терминологии и классификации заболеваний шейки матки, что приводит к неадекватной диагностике, и соответственно, неправильно выбранной тактике терапии.

В Международной классификации болезней ВОЗ (1995 г.) выделяются следующие группы доброкачественных заболеваний шейки матки:
—         воспалительные (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с наличием эрозии, эктропиона и без них);
—         невоспалительные заболевания шейки матки (эктопии, эндометриоз, полипы, лейкоплакия, эритроплакия, разрывы, стриктуры и др.);
—         предраковые заболевания (дисплазии).

Отечественные классификации разделяют все заболевания шейки матки на:
—         фоновые, к которым относят:

  • невоспалительные процессы (эктопии, полипы, папилломы, лейкоплакии, эндометриоз)
  • воспалительные (эрозии и цервициты)
  • посттравматические (разрывы, эктропион, свищи);
—         предраковые процессы (дисплазии);
—         рак шейки матки.

Безусловно, для выбора тактики лечения следует выяснить причину возникновения патологического процесса шейки матки. Выделяют 5 основных групп этиологических факторов, приводящих к морфо-функциональным изменениям эпителия (Прилепская В.Н. и др., 2002):
—         генетические
—         механические травмы и химические воздействия на шейку матки
—         гормональная недостаточность функции яичников
—         инфекционные заболевания шейки матки и влагалища, особенно вирусной и хламидийной этиологии
—         нарушение иммунного статуса.

Как мы видим, различные по этиологии и морфологии процессы изменяют поведение эпителиальных клеток. Так, при перемещении цилиндрического эпителия (ЦЭ) из эндоцервикса кнаружи на экзоцервиксе возникает эктопия (псевдоэрозия шейки матки). Более половины женщин с эктопией – в возрасте до 25 лет (Василевская Л.Н. и др. 1987, Прилепская В.Н. и др. 2002). Эктопия может наблюдаться уже у новорожденных, у девочек и подростков перед первой менструацией, и зачастую долго сохраняется. Это очень распространенное явление, что может рассматриваться как физиологическое состояние. В процессе полового созревания граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) сдвигается к наружному зеву. В случае, если этого не происходит, и ЦЭ остается на экзоцервиксе, используют термин «врожденная псевдоэрозия». Клинические проявления, как в том, так и в другом случае, отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в терапии, требуется лишь наблюдение.

В более старшем возрасте, эктопия возникает в результате ответа слизистой на инфицирование и воспаление шейки матки, реже — в связи с химическими, механическими травмами при абортах и родах.
Клиническими проявлениями у данной категории пациенток будут жалобы на зуд, обильные выделения из влагалища, зачастую, нарушения менструального цикла, что обусловлено не наличием самой эктопии, а имеющейся патологией (воспалительные заболевания шейки и влагалища, гормональная дисфункция, наличие инфекций, передающихся половым путем, снижение иммунной активности).

Цилиндрический однорядный эпителий эктопии, попадая в условия влагалища, служит недостаточным защитным барьером. Поэтому, участки эктопии чаще подвержены воспалению, чем остальные элементы эктоцервикса. С другой стороны, при эктопии нарушается чрезвычайно важный защитный механизм самоочищения влагалища из-за снижения кислотности содержимого. Обильный слизистый секрет, обладающий щелочной реакцией, продуцируемый железистым эпителием эктопии, снижает кислотность влагалища. Создаются благоприятные условия для развития патогенной микробной флоры. Поэтому в участках эктопии нередко обнаруживается воспаление, степень которого может быть различной: от легкой до более тяжелой. В результате воспаления покровный цилиндрический эпителий разрушается, обнажается строма и возникает истинная эрозия.

Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio – разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Истинная эрозия – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия встречается не часто, что связано с быстрой регенерацией эпителия. Истинная эрозия самостоятельно эпителизируется через 3—5 дней. Если восстановление нормального МПЭ в указанные сроки не произошло, требуется более детальное обследование: цитологическое исследование, исключение сифилиса и других ИППП. В постменопаузе при опущениях шейки матки и после лучевой терапии нередко образуются эрозии.

Эпидермизирующая (заживающая) эрозия характеризуется появлением в зоне цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. В процессе регенерации цилиндрический эпителий, проникая вглубь шейки матки, образует ходы, называемые железами. Эти железы продуцируют слизь. При эпидермизации многослойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков желез, образуя ретенционные наботовы кисты (ovula Nabothi). Участок слизистой оболочки вокруг наружного зева, покрытый многослойным плоским эпителием с ретенционными кистами и выводными протоками функционирующих желез, называют зоной трансформации.
Клинические проявления при истиной эрозии обычно отсутствуют. Однако, возможно появление контактных кровянистых выделений, что требует быстрой и тщательной диагностики состояния шейки матки, для исключения злокачественных изменений.

В результате невосстановленного разрыва шейки матки после родов или аборта, происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала. Исходя из этого, сочетание эктопии с разрывами шейки матки объединяет понятие эктропион.

Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения. 
Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером и до настоящего времени остается общепринятым. Лейкоплакия возникает в результате изменения МПЭ с потерей функции гликогенобразования и гиперкератозом (ороговением). Макроскопически при визуальном осмотре лейкоплакия определяется в виде белесоватой бляшки (или белых пленок) с четкими контурами. Нередко размеры лейкоплакии таковы, что при рутинном осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка представляется неизменной. В подобной ситуации, лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа (прибора, исследующиего шейку матки, влагалище, вульву при оптимальном освещении и некотором увеличении). Кольпоскопия позволяет уточнить размеры бляшек. Выделяют два кольпоскопических варианта: простая лейкоплакия (синонимы: «нежная», «не подозрительная на рак») и грубая лейкоплакия («чешуйчатая», «подозрительная на рак»). Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку и классифицируется так же, как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.
До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о потенциальной злокачественности лейкоплакии шейки матки. Однако в любом случае не ставится под сомнение необходимость тщательного обследования пациентки с лейкоплакией и выбора адекватной тактики ведения.
Для большинства пациенток с лейкоплакией, также как и при эритроплакии, специфических жалоб нет.
Эритроплакия – участок экзоцервикса с истончением поверхностного слоя и возможной гиперплазией нижних слоев многослойного плоского эпителия.

Также, к доброкачественным патологическим процессам шейки матки относятся полипы цервикального канала.

Полипы шейки матки образуются при разрастании эндоцервикса, они представляют собой выросты стромы, покрытые ЦЭ. При незначительных размерах полип выпячивает только в просвет цервикального канала, однако нередко наблюдаются полипы, выходящие за пределы наружного зева. Полип шейки матки часто не имеет клинических проявлений. В то же время нередко при наличии полипа могут наблюдаться контактные кровянистые выделения. Так как полип, выступающий за область наружного зева, хорошо виден при обычном осмотре в зеркалах, основной задачей в этом случае является гистологическая оценка эпителия, выстилающего поверхность полипа. Возможны три варианты: полип покрыт многослойным плоским эпителием (эпителиальный полип), цилиндрическим эпителием (железистый полип) или определяется МПЭ с зонами трансформации (смешанный или эпидермизирующийся полип). В зависимости от соотношения в полипе железистой и фиброзной ткани их разделяют на железистые, железисто-фиброзные и фиброзные. Возникновение полипа возможно в любом возрасте, однако, в большинстве случаев данная патология встречается в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузы.

Эндометриоз шейки матки – наличие эндометриоидных гетеротопий на экзоцервиксе, не так давно считался относительно редким заболеванием. Эндометриоз шейки матки по механизму возникновения представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Как известно, значительная раневая поверхность в области шейки матки чаще всего может возникать в результате диатермо-хирургических вмешательств. Этот вид лечения принято проводить обычно в первой половине менструального цикла, в то время как полная эпителизация ран завершается к концу 5—6-й недели. Поэтому к моменту очередной, следующей за коагуляцией, менструации в шейке матки остается неэпителизированная рана. Именно на эту раневую поверхность легко имплантируется эндометрий, содержащийся в менструальном отделяемом. Происходит приживление, очевидно, небольшой частички эндометриальной стромы и железистого эпителия. Затем плоский многослойный эпителий, эпителизируя рану, перекрывает имплантат. В дальнейшем эндометрий, располагающийся под плоским эпителием шейки матки, начинает реагировать на гормональные стимулы и, таким же образом, как и эндометрий, находящийся в полости матки, циклически изменяется. Периодически, обычно синхронно менструациям, в окружности эндометриального трансплантата происходит кровоизлияние. При значительных кровоизлияниях и поверхностном расположении эндометрия целость плоского многослойного эпителия над ним нарушается и наступает небольшое кровотечение во влагалище. Такое кровотечение возникает спонтанно (за несколько дней до ожидаемых менструаций), либо бывает связано с влагалищными процедурами, половым сношением и т. д., т. е. имеет контактный характер. Осмотр шейки матки с помощью зеркал при эндометриозе шейки матки в период перед менструациями позволяет обнаружить либо описанные подэпитёлиальные кровоизлияния, либо пузырьки темно-вишневого цвета около 2—5 мм в диаметре, слегка возвышающиеся над поверхностью окружающего их плоского эпителия.

ДИАГНОСТИКА

1) Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
Этот метод позволяет осмотреть шейку матки невооруженным глазом, определить ее величину и форму (коническая, цилиндрическая), форму наружного зева (у нерожавших — круглая, у рожавших — в виде поперечной щели), различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.).

2) Кольпоскопия.
Это высокоинформативный, широко доступный метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий определить локализацию патологического процесса (когда его еще не видно невооруженным глазом) с последующим забором материала для цитологического исследования и проведения прицельной биопсии. Метод абсолютно атравматичен и безболезнен, он позволяет более правильно трактовать клинические признаки и морфологические изменения эпителия шейки матки. В настоящее время среди методик кольпоскопического исследования используют следующие:
простая кольпоскопия – позволяет осмотреть шейку матки при стандартном увеличении в 8—40 раз без использования медикаментозных средств;
— кольпоскопия через цветные фильтры – позволяет детально изучить эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы;
— расширенная кольпоскопия – дает возможность выявить более четкую кольпоскопическую картину, при этом используются различные эпителиальные и сосудистые тесты. Наиболее простой и распространенной методикой расширенной кольпоскопии является обработка слизистой оболочки шейки матки 3% уксусной кислотой и 2% раствором Люголя (тест Шиллера);
кольпомикропоскопия – кольпоскопия под увеличением в 160—280 раз. Эту методику также называют прижизненным гистологическим исследованием шейки матки, так как кольпомикроскопический и гистологический методы совпадают в 97,5% случаев;
цервикоскопия – с помощью цервикоскопа осматривают канал шейки матки.

3) Цитологический метод исследования.
Данный метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки, а также позволяет оценить в динамике эффективность проведенного лечения. Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Материал для цитологической диагностики получают различными способами, в основном путем легкого соскоба и раздельно наносят на одно или несколько чистых предметных стекол тонким ровным слоем. Для забора материала используют специальные щеточки, шпатели.
У женщин со здоровой шейкой матки материал получают с трех участков: с поверхности влагалищной части шейки, с участка на границе, плоского многослойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса. Частота выполнения цитологического исследования в виде скринингового метода для профилактики предрака и рака шейки матки до настоящего времени четко не определена. Предлагаемые временные значения колеблются от одного раза в год (отечественные рекомендации) до одного раза в 3 года.

4) гистологический метод исследования, диагностическая ценность которого неоспорима. Он является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза. Метод связан с необходимостью проведения биопсии. В последние годы для получения биоптата применяют специальные биопсийные щипцы, обеспечивающие качественный забор ткани. Однако предпочтительно использовать ножевую биопсию (скальпелем) и конусовидную диатер-моэксцизию и эксцизию с помощью СО2-лазера.

5) Для определения этиологии при воспалительных заболеваниях проводят бактериоскопическое и бактериологическое обследования на хламидии, микоплазму, уреаплазму, вирусную инфекцию, определение онкомаркеров ВПЧ-16, 18.
6) Исследование гормональной функции яичников (кольпоцитология, гормональное обследование).
7) Исследование иммунного статуса.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения:
После выяснения причины возникновения патологии шейки матки должно приниматься решение о возможности диспансерного наблюдения или необходимости проведения терапии, направленной на ликвидацию инфекционных заболеваний, коррекцию гормональной недостаточности яичников, нарушений иммунитета, а также применения хирургических способов лечения. Следует предостеречь от неоправданного радикализма в ведении молодых пациенток: многократное «прижигание» шейки матки может способствовать распространению недиагностированного злокачественного процесса и формированию лейкоплакии шейки матки и других патологических процессов, способствующих осложненному течению беременности, родов и послеродового периода.

Методы консервативного лечения:

Одним из старых способов лечения патологии шейки матки является медикаментозный, заключающийся в местном применении лекарственных средств. Ранее широко использовали:
1 — антибактериальные препараты: синтомициновую эмульсию, глобулин с левомицетином, тетрациклиновую мазь, мазь Вишневского;
2 — прижигающие или коагулирующие средства: азотное серебро, жидкость Гордеева, ваготил;
3 — вещества, улучшающие регенерацию: пентоксил, метилурациловая мазь, облепиховое масло, масло шиповника, туи, чайного дерева и т.д.
Считалось, что мазевые и жировые тампоны предохраняют раневую поверхность от раздражающего действия патологических выделений из цервикального канала и стимулируют регенеративные процессы. Однако проведенные исследования отдаленных результатов такого лечения показали, что курс лечения является очень длительным, малоэффективным и иногда может способствовать развитию злокачественных процессов. В этой связи, по современным представлениям, мазевые тампоны не рекомендуются для лечения патологии шейки матки.
В течение нескольких десятилетий при лечении эктопии у молодых пациенток используют многочисленные и разнообразные естественные и преформированные физические факторы — лечебные грязи (вагинальные тампоны), минеральные воды (влагалищные орошения), лекарственный электрофорез, УФ и КУФ-лучи, электрополе УВЧ, микроволны различного диапазона и др. с применением внутриполостных проводников энергии. В настоящее время, наиболее используемыми методами являются воздействие энергии низкочастотного ультразвука и гелий-неонового лазера, которые стимулируют регенерацию МПЭ.
Методики местного лечения с помощью веществ, вызывающих химический ожог многослойного плоского эпителия. Наиболее распространенным препаратом из группы химических коагулянтов является солковагин, который обладает избирательным коагулирующим эффектом на ЦЭ, не повреждая МПЭ в случае попадания на него. При однократной обработке (недлительной аппликации!) глубина проникновения препарата достигает 2,0—2,5 мм, что во многих случаях является достаточным для получения стойкого положительного эффекта. При контрольной кольпоскопии через 14 дней после однократной процедуры визуализируется эпителизация новым МПЭ. При сохранении на отдельных участках ЦЭ требуется повторение процедуры.

Методы хирургического лечения

Диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) — электрокоагуляция экзоцервикса путем прикладывания электрода к патологическому участку, что вызывает термическое расплавление тканей. ДЭК широко применяли при эктопиях, лейкоплакиях. Однако в настоящее время установлено, что при ДЭК часто достигается лишь косметический эффект, не приводящий к устранению патологических процессов в более глубоких слоях.
Диатермоэлектроконизация (ДК) — это электрохирургическое конусовидное иссечение шейки матки в пределах здоровой ткани.
Криодеструкция — воздействие на экзоцервикс жидким азотом или закисью азота, что сопровождается образованием зоны крио-некроза. Криодеструкцию используют при эктопиях, лейкоплакиях, эритроплакиях, папилломах, дисплазиях.
Лазерная коагуляция — это воздействие лазерным лучом, приводящее к коагуляционному некрозу ткани.
Хирургические методы включают различные модификации конусовидных ампутаций. Их применяют при эктопиях на фоне гипертрофии шейки матки или рубцовой деформации. Операции можно выполнить, воздействуя СО2-лазером (лазеровапоризация) или гелий-неоновым лазером (лазероконизация). Эффективность лазерного метода практически 100%.
При обнаружении полипа цервикального канала показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

В заключении, хотелось бы отметить, что основными принципами лечения патологии шейки матки является индивидуальный подход, проведение мероприятий, направленных на ликвидацию этиологического фактора (противовоспалительная терапия, коррекция нарушений гормонального статуса, иммунокоррегирующее лечение), а также, удаление патологически измененной ткани шейки матки.

Для профилактики заболеваний шейки матки необходимо проведение своевременного лечения воспалительных процессов влагалища, шейки матки и ее придатков, своевременная коррекция нарушений менструального цикла, рациональное ведение родов, предотвращение абортов, пропаганда культуры сексуальных отношений, использование современных методов контрацепции.


Адрес клиники

Москва, ул. Талалихина,
д. 2/1, корп. 5
+7 (495) 670-2028

Лицензия № ЛО-77-01-009528 от 23.12.2014 г.